医保政策问答及服务指南
来源:市医保局 发布时间:2021-08-13 15:05 阅读: 字体大小: 打印    保存 收藏

  1.铜川市城乡居民基本医疗保险的参保范围是什么?
  答:未参加城镇职工医疗保险的铜川市户籍城乡居民、长期居住人口(稳定居住半年以上,取得居住证)、铜川市各类全日制大学、中职和技校学生,以及经中省批准的参加城乡居民医保的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的可参加城乡居民医保。
  2.铜川市城乡居民基本医疗保险参保缴费方式有哪些?
  答:城乡居民参保缴费统一由税务部门征缴,参保居民可通过税务部门缴费大厅和公布的银行、网络平台等渠道进行参保缴费。
  3.铜川市城乡居民基本医疗保险住院起付标准及报销比例是多少?



  4.铜川市城镇职工基本医疗保险(含生育)缴费比例是多少?
  
答:我市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施,费率为8.5%,由用人单位和职工共同缴纳。单位按核定缴费基数的6.5%缴纳;个人按实际工资总额的2%缴纳;退休人员由单位按退休金的6%缴纳。
  5.铜川市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助缴费标准是多少?
  
答:参加城镇职工基本医疗保险的同时必须参加大额医疗补助,缴费标准为每人每年100元(含退休),由用人单位和职工个人各承担50%。
  6.铜川市城镇职工基本医疗保险住院统筹基金的起付标准是多少?
  答:①本市境内住院统筹基金起付标准:年龄在45岁以下(含45岁)的参保人员首次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院550元,二级医院650元,三级医院750元;第二次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院400元,二级医院500元,三级医院600元;年龄在46岁以上(含46岁)的参保人员首次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院450元,二级医院550元,三级医院650元;第二次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。②转外就诊的统筹基金起付标准:年龄在45岁以下(含45岁)的参保人员首次住院二级医院1100元,三级医院1500元;第二次住院二级医院800元,三级医院1200元;年龄在46岁以上(含46岁)首次住院二级医院900元,三级医院1300元;第二次住院二级医院600元,三级医院1000元。
  参保职工在一个参保年度内,第三次及以后住院不再设立起付标准。
  7.铜川市城镇职工基本医疗保险住院报销比例是多少?
  答:起付标准以上统筹基金最高支付限额以内报销比例:45岁以下(含45岁)二级以下医院报销比例为89%,三级医院报销比例为87%;46岁以上(含46岁)二级以下医院报销比例为91%,三级医院报销比例为89%;退休人员二级以下医院报销比例为93%,三级医院报销比例为91%。
  8.城镇职工基本医疗保险(含生育保险)如何参保登记、申报缴费?
  答:(一)单位参保登记
  所需资料:1、统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件。 2、《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)。
  办理流程:单位经办人在窗口提交申报后,工作人员进行初审复核,审核不通过当场退回并说明退回原因,审核通过后5个工作日内办结。
  (二)职工参保登记
  所需资料:1.在职职工:①《职工基本医疗保险参保登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公章)②参保人员有效身份证件复印件
  办理流程:单位经办人在窗口提交申报后,工作人员进行初审复核,审核不通过当场退回并说明退回原因,审核通过后5个工作日内办结。
  2.灵活就业人员:① 有效身份证件。②《职工基本医疗保险参保登记表》。
  办理流程:由灵活就业人员所在的职业介绍中心在窗口提交申报后,工作人员进行初审复核,审核不通过当场退回并说明退回原因,审核通过后5个工作日内办结。
  9.生育保险能够享受哪些待遇,报销范围是什么?
  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费包括生育的医疗费用;符合规定产前检查费用;计划生育的医疗费用;法律法规规定的其他项目费用。生育津贴包括女职工生育产假;计划生育手术休假,法律、法规规定的其他情形。参保人员怀孕后,向参保地经办机构登记,享受生育保险待遇。其住院分娩期间、计划生育手术所发生的医疗费用符合《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《铜川市基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准》的,均纳入城镇职工生育保险。
  10.铜川市门诊慢性病具体是指哪些病种?
  答:共31种:(1)糖尿病;(2)原发性高血压病;(3)多耐药肺结核;(4)精神分裂症;(5)肝硬化(失代偿期);(6)冠状动脉硬化性心脏病;(7)慢性再生障碍性贫血;(8)脑梗塞后遗症;(9)脑出血后遗症;(10)慢性活动性肝炎;(11)系统性红斑狼疮;(12)类风湿性关节炎;(13)慢性阻塞性肺病;(14)风湿性心脏病;(15)运动神经元病;(16)慢性肾小球肾炎;(17)肾病综合症;(18)慢性肾盂肾炎;(19)慢性肾功能不全;(20)支气管哮喘;(21)血小板减少性紫癜;(22)癫痫;(23)抑郁症;(24)帕金森氏病;(25)甲状腺功能亢进;(26)甲状腺功能减退;(27)脉管炎; (28)银屑病;(29)胃和十二指肠溃疡;(30)慢性肺源性心脏病;(31)强直性脊柱炎。
  11.门诊特殊慢性病鉴定流程?
  答:参保人员经二级以上医疗机构诊断患病种范围内疾病,需长期门诊药物治疗的,向我市确定的定点鉴定医院提出申报。鉴定通过后,定点鉴定医院结合申报人的实际情况制订用药方案,备案至医保管理信息系统。用药方案应包括用药品种、用法、用量及使用时限。通过鉴定的,自鉴定通过次月起享受门诊特殊慢性病待遇。
  12.门诊特殊慢性病定点鉴定医疗机构有哪几家?
  铜川市慢性病定点鉴定医疗机构共有7家:①铜川市人民医院(北院);②铜川市人民医院(南院);③铜川矿务局中心医院;④北京中医药大学孙思邈医院;⑤耀州区人民医院;⑥宜君县人民医院;⑦铜川矿务局精神卫生康复中心。
  13.门诊大病病种及报销比例?
  答:病种:①恶性肿瘤门诊进行放化疗的;②肾功能衰竭门诊进行血液或腹膜透析治疗的;③器官移植后需进行抗排斥药物治疗的。上述病种费用符合基本医疗保险规定的,由统筹基金支付90%,个人负担10%。
  14.哪些人可以适用异地就医?
  答:①异地安置退休人员:参保职工退休后安置在市外的人员;②常驻异地工作人员:常驻外地、驻外办事机构工作人员;③其他异地长期居住人员:异地转诊转院人员:参加我市医保但外出就业创业、务工、就学、随父母或子女居住半年以上人员;④异地转诊转院人员:参保人因患危重疑难疾病,受医疗技术和设备条件限制,需转诊到市外定点医疗机构治疗的人员;⑤异地急诊就医人员:参保人因突发急、危、重病抢救,就近在非参保地医疗机构治疗的人员。
  15.异地就医政策及办理程序是什么?
  答:我市异地就医实行登记备案管理,参保人在我市直联定点医疗机构就医不需要进行登记备案;转外就医备案时需提供我市三级医疗机构转诊证明。
  符合条件的人员,携带相关证件到所属区县医保经办窗口办理异地就医登记备案,备案完成后可在所在地定点机构选择就医。
  16.登记备案需要哪些资料?
  答:①异地安置退休人员:社会保障卡或医保电子凭证、《户口簿》;②常驻异地工作人员:社会保障卡或医保电子凭证、用人单位派驻证明;③其他异地长期居住人员:社会保障卡或医保电子凭证、《居住证》或配偶居住地《户口簿》;④异地转诊转院人员:社会保障卡或医保电子凭证、转诊证明;⑤异地急诊就医人员:不需要备案。
  17.异地就医住院费用如何结算?
  答:①参保人员在异地就医直连定点医疗机构就医的,住院费用直接在医疗机构结算;②就医地未开展异地就医直接结算工作的,治疗终结后,由本人或监护人持住院费用正式发票、诊断证明、费用总清单、住院全套病历复印件、社保卡、身份证复印件到所属医保经办机构办理报销手续。
  18.铜川市的直连定点医疗机构有哪些?
  答:西安市第九医院、陕西省中医医院、高新医院(门诊)、长安医院、凤城医院、延安大学咸阳医院、苍村医院、富平青岗岭骨伤医院、富平朱老二医院。
  19.铜川市的转诊定点医疗机构有哪些?
  答:陕西省人民医院、陕西省第二人民医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、陕西省肿瘤医院、陕西省结核病医院、西安市第四人民医院、武警陕西总队医院、中国人民解放军空军军医大学第一附属医院(西京医院)、中国人民解放军空军军医大学第三附属医院(口腔医院)、中国人民解放军空军军医大学第二附属医院(唐都医院)、西安交通大学口腔医院、西安市第五医院、西安红十字会医院、西安市第一人民医院、西安市精神卫生中心、马应龙肛肠医院、陕西省妇幼保健院、西安国际医学中心医院、西安市儿童医院医院、西安市第八医院(传染病医院)、西安医学院第一附属医院、西安医学院第二附属医院、陕西省森林工业职工医、西安市胸科医院、中国人民解放军空军第九八六医院。
  20.外地参保人员在铜川市直接就医结算的定点医疗机构有哪些?
  答:铜川市人民医院北院、铜川市人民医院南院、铜川矿务局中心医院、北京中医药大学第七临床医院、铜川市中医院、铜川市妇幼保健院、耀州区人民医院、宜君县人民医院、矿务局精神病医院、铜川市职业病防治院、孙思邈老年康复医院、铜川眼科医院、王益区骨伤医院、陈家山煤矿职工医院、耀州区精神病院、耀州区孙思邈中医院、宜君县中医医院、铜川新区德仁医院、铜川妇产医院、铜川矿务局煤机医院、铜川市新区正阳路华阳社区卫生服务中心、新区咸丰路街道办事处铁诺社区卫生服务中心、耀州区永安路东站社区卫生服务中心、王益区红旗街道办事处川口社区卫生服务中心、王益区黄堡社区卫生服务中心、印台区东坡社区卫生服务中心、铜川市康骨医院、铜川脉管炎专科医院、铜川矿务局第二医院、铜川锦绣园医院。
  21.省内异地就医可以使用医保卡个人账户直接结算的医药机构有哪些?
  参保人在我市直连定点医疗机构和转诊定点医疗机构等异地就医备案联网医院住院结算可使用个人账户支付个人负担部分费用。
  对已办理西安市异地就医备案手续的参保人员,还可在以下19家省内异地定点药店使用个人账户刷卡购药:西安怡康医药连锁有限责任公司环城南路店、西安怡康医药连锁有限责任公司电子城分店、西安怡康医药连锁有限责任公司迎宾大道分店、陕西怡悦大药房连锁有限公司西安庆安连锁店、西安怡康医药连锁有限责任公司纺三路一店、陕西怡悦大药房连锁有限公司西安电子城连锁店、老百姓大药房连锁(陕西)有限公司西安北大街店、老百姓大药房连锁(陕西)有限公司小寨店、老百姓大药房连锁(陕西)有限公司西安吉祥店、老百姓大药房连锁(陕西)有限公司西安兴庆店、陕西天健大药房有限公司、西安仁济医药有限责任公司、陕西众信医药超市有限公司、陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店、陕西众信医药超市有限公司西安七分店、陕西众信医药超市有限公司西安六分店、杨凌国华医药超市、杨凌保康大药房、陕西杨凌国谊大药房有限公司。
  22.特殊药品报销政策是什么?
  答:特殊药品报销不单设起付标准,不单设报销限额,不受门诊特殊疾病限额,先由参保人个人负担费用的20%,剩余80%纳入统筹基金,参保职工按85%的比例进行报销,参保城乡居民按70%的比例进行报销。

  本栏目资料由市医保局提供,咨询电话:2851680


网络编辑:宋蕊
信息审核:杨凡
光大彩票-安全购彩 芜湖县 | 万全县 | 长岭县 | 南川市 | 江阴市 | 监利县 | 祁门县 | 陆丰市 | 松潘县 | 屯昌县 | 连州市 | 勐海县 | 淄博市 | 松江区 | 永康市 | 隆子县 | 博爱县 | 岳普湖县 | 进贤县 | 台南市 | 蒙山县 | 扎兰屯市 | 甘孜 | 神农架林区 | 洱源县 | 平泉县 | 焦作市 | 宜宾县 | 姚安县 | 崇明县 | 绿春县 | 徐汇区 |